4月28日4時48分，一場近十年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生，舉國震驚。“通過初步調查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應該發(fā)生的責任事故！”一天之后，國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。列車相撞事故現(xiàn)場 
　　原因1 每小時超速51公里
　　在傷員得到及時救治，膠濟線恢復通車后，29日10時，國務院“4·２8”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標志著這起事故調查處理工作全面展開。國務院事故調查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速每小時80公里的路段，實際時速居然達到了每小時131公里。
　　“通過調閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運行速度每小時超速51公里。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨，這列車第9節(jié)至17節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。
　　原因2 調度命令傳遞混亂
　　濟南鐵路局4月23日印發(fā)了《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內容。這一重要文件距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網上發(fā)布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。
　　這一文件發(fā)布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發(fā)布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。
　　濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務員，漏發(fā)了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。