□本報記者曹亞慧
    日前，央視連續(xù)曝光藥價虛高問題。央視調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一種藥物從藥廠出廠價到醫(yī)院的終端價格，部分藥品中間利潤高達2000%以上，甚至有的還高達6500%。
    很多人把這歸結(jié)為“醫(yī)藥流通暴利”，甚至矛頭直指醫(yī)藥物流企業(yè)。但經(jīng)本報記者調(diào)查了解，很多醫(yī)藥流通（及物流）企業(yè)卻是在賠本賺吆喝。醫(yī)藥流通領(lǐng)域的利益分成呈現(xiàn)一半海水，一半火焰的局勢。真正的虛高利潤并沒有進入醫(yī)藥流通企業(yè)的腰包。
    高價緣起并非流通暴利
    華北制藥集團國際貿(mào)易有限公司物流分公司副總經(jīng)理王高俊告訴記者：“公眾認為醫(yī)藥流通暴利是一個誤區(qū)。目前醫(yī)藥流通業(yè)已經(jīng)進入微利時代，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的平均凈利潤能達到1%就不錯了，做醫(yī)院銷售等高端市場的毛利潤稍微好一點但也不會太高�！�
    一直以來，“流通環(huán)節(jié)過多導(dǎo)致藥價虛高”的論斷，眾多醫(yī)藥流通企業(yè)成為眾矢之的，也被當做新醫(yī)改方案中治理的重頭戲。不可否認，國內(nèi)醫(yī)藥流通中多級分銷、多級代理、藥品中間人使得醫(yī)藥流通十分臃腫，引來眾多質(zhì)疑。
    在近日的一次論壇上，商務(wù)部主管醫(yī)藥商業(yè)的市場秩序司副司長溫再興介紹：“2011年1~9月，全國醫(yī)藥商業(yè)總計實現(xiàn)利潤90.5億元，毛利率為8.5%，平均凈利潤率為2.1%。”對比被曝光藥價虛高到2000%，是流通環(huán)節(jié)造成的藥價虛高就成為真正的偽命題。
    國內(nèi)最大民營醫(yī)藥物流企業(yè)九州通醫(yī)藥集團業(yè)務(wù)總裁耿鴻武認為，“醫(yī)藥流通暴利”是打錯了板子。由于有關(guān)部門對醫(yī)院15%的加價管制，從藥品招標來看，招標使得藥品價格越招越高。因此，病根不在流通環(huán)節(jié)。
    2006年國家強制推行藥品順加價最高不得超過15%，其隱含的意思是政府規(guī)定賣藥只能賺15%差價。所謂“上有政策，下有對策”，若干利益群體想方設(shè)法把中標價弄高，因為只有中標價格高了，醫(yī)院和藥店才有更多的利潤空間。而且，藥品從出廠價到“天價”之間懸殊的差價，也沒有流向醫(yī)藥流通企業(yè)。
    暴利流向了哪里？暴利是如何形成的？“推動藥品價格虛高的真正匪首是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生對藥品回扣的黑色利益索求。”北京民智谷管理顧問公司執(zhí)行董事史萬奎形象的比喻說，“醫(yī)藥流通企業(yè)只不過是為‘暴利’背了黑鍋；不剿滅山頭匪首，光捉截道的嘍羅是沒有用的�！彼�謂藥品“暴利”的主要部分，都是圍繞醫(yī)生處方使用的，包括醫(yī)生回扣、統(tǒng)計醫(yī)生回扣的費用、給醫(yī)生送回扣的人的費用、為了讓醫(yī)生開方打通醫(yī)院購進環(huán)節(jié)的費用等等。“利潤的分割資格永遠和話語權(quán)相匹配，醫(yī)藥流通中的物流、分銷、資本運轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)是充分競爭的環(huán)節(jié)，在產(chǎn)品營銷過程中話語權(quán)是很低的，怎么可能會得到高利潤？不解決醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)競爭機制問題，遏止藥價虛高的一切手段都是揚湯止沸。”
    王高俊分析認為，藥品的真正價格差異其實是在二三級醫(yī)院以上的環(huán)節(jié)采取加價銷售產(chǎn)生的。從藥品的出廠到醫(yī)藥物流公司配送到醫(yī)院，其中間的差價基本上沒有多少。醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的加價率一般在4%~5%，真正處于物流配送環(huán)節(jié)的經(jīng)營企業(yè)，利潤十分微薄。國家發(fā)改委也在今年11月9日發(fā)布通知要求調(diào)查生產(chǎn)企業(yè)的出廠價格。這都說明醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)層層加價的說法不準確。因此，此前單純的提議減少流通環(huán)節(jié)以達到降低藥價的目的幾乎是不可能的。
    一系列報道將高藥價隱秘利益鏈公布于眾。背后的潛規(guī)則已經(jīng)持續(xù)了很多年。國家相關(guān)學(xué)者、政府代表、行業(yè)人士所普遍認為的“不合理的價格管制”、“政府財政投入不足”、“公益性不足”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)療服務(wù)過度市場化”等等都成為導(dǎo)致高藥價的根源。而這些大量存在于醫(yī)藥供應(yīng)鏈上的毒瘤，才是真正推高藥品價格的重要原因。
    現(xiàn)行的招標體制可謂是藥價被推高的直接根源。實施藥品招投標政策的初衷是為了遏制藥價虛高，結(jié)果卻被某些利益團體鉆了空子。利用政策，在中標價的制定、藥品的批發(fā)和銷售等多個環(huán)節(jié)，只要沾上邊的都想從中漁利，形成了隱秘的利益鏈條，成為推高藥價的幕后黑手。“政府招標，只是讓更多的權(quán)力進入尋租市場，建議不要搞政府招標，招標只會增加企業(yè)的成本�！�
    王高俊指出，長期以來形成的醫(yī)療體制已經(jīng)讓藥品的利潤在“不合理的分配下逐漸變得合理”。
    “藥品直供”為何難？
    在2007~2008年前后，業(yè)界曾掀起一次“藥品直供”的討論高潮，旨在推動減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，降低藥品虛高價格。為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展樹立新趨勢的“藥品直供模式”呼聲高起。
    在此期間多家醫(yī)藥生產(chǎn)、零售企業(yè)成立了“產(chǎn)銷聯(lián)盟體”，通過減少流通環(huán)節(jié)、實現(xiàn)成本最低化，推行藥品由廠家直供藥店的“藥品直供模式”。藥品直供模式是國家在實施醫(yī)改方案后的配套政策延伸出來的一個藥品流通模式，其目的就是減少藥品流通環(huán)節(jié)，節(jié)約藥品流通成本，但實施起來卻步履艱難。
    藥品直供模式因何推行難？耿鴻武認為：“事實上，直供模式是違背當前市場形態(tài)的，因為直供否定了渠道的作用。而醫(yī)藥市場形成的渠道是經(jīng)過很多年發(fā)展演變而來的，直供只能是增加企業(yè)配送難度，因此藥品價格不降反漲。這種模式不可能成為醫(yī)藥行業(yè)的主流模式的原因：一方面，因為目前來看，市場上沒有哪家生產(chǎn)企業(yè)能夠具備全網(wǎng)絡(luò)覆蓋的物流體系和條件，能為多家醫(yī)療機構(gòu)進行同時的統(tǒng)一配送；另一方面，直供將會失去規(guī)模配送的成本優(yōu)勢，使整體成本上升，采取直供方式，藥品價格不降反升�！�
    這和史萬奎的觀點一致，“藥品直供模式能降低流通成本”是一個偽命題。減少流通環(huán)節(jié)有利于降低流通成本有一個限度，而未必是直供。換句話說，誰都不愿意在不必要的流通環(huán)節(jié)犧牲利潤，如果采取了多環(huán)節(jié)流通，一定有它的理由。之所以理想化的直供模式難以形成，是因為藥品不像其他物品流通從生產(chǎn)起點流向銷售終端那么簡單。藥品從生產(chǎn)、招投標，到新農(nóng)合目錄、社區(qū)采購目錄、醫(yī)保目錄、醫(yī)院等終端采購，到科室應(yīng)用權(quán)到醫(yī)生處方，到處都有阻力，都需要特殊意義的“人”去推動，將“人”和產(chǎn)品融合在一起，肯定具有必然性。
    目前，這種模式仍在延續(xù)。但這只是一種運營模式的簡潔化，并不能觸及高藥價根本的利益鏈條，因此治標不治本。
    醫(yī)藥流通整頓
    變革在即
    每一次整頓高藥價，依舊是從流通環(huán)節(jié)清理開始，給醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)動刀子這種潛藏于流通環(huán)節(jié)的潛規(guī)則應(yīng)該可以得到有效的遏制。
    業(yè)內(nèi)人士表示，一方面，醫(yī)藥流通業(yè)集中度低造成的藥品流通環(huán)節(jié)多、層次多、角色多，需要進行全行業(yè)整頓；另一方面，低毛利的壓力之下，也需要醫(yī)藥流通企業(yè)自身加快變革。
    目前，很多醫(yī)藥流通企業(yè)的醫(yī)藥批發(fā)業(yè)務(wù)主要是為藥品生產(chǎn)企業(yè)或其他分銷商提供分銷、物流配送服務(wù)，充當“搬運工”的角色，在上下游都不具備主動性和話語權(quán)。
    今年6月16日，商務(wù)部市場秩序司在北京召開了醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程現(xiàn)場會，并宣布啟動醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程，推廣藥品流通企業(yè)向醫(yī)院延伸現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)的模式。國藥集團、九州通和華潤旗下的北醫(yī)股份成為商務(wù)部首批醫(yī)藥物流延伸示范工程。
    分析人士認為，將現(xiàn)代物流延伸服務(wù)到醫(yī)院，不僅為醫(yī)藥物流企業(yè)開拓了新的業(yè)務(wù)空間，同時還將有利于輔助開拓醫(yī)院藥品市場。未來，醫(yī)藥流通企業(yè)只有更為精細的內(nèi)部管理和專業(yè)的物流配送服務(wù)才能占據(jù)競爭優(yōu)勢。
    新技術(shù)、新政策、新競爭環(huán)境蘊藏著良好的創(chuàng)新機會，因此，一些有遠見的企業(yè)在創(chuàng)新體系設(shè)計方面進行大膽思考。于是，以“醫(yī)藥物流延伸服務(wù)”為核心的新服務(wù)模式的出現(xiàn)，成為2011年業(yè)內(nèi)最為響亮的話題。
    目前，在公立醫(yī)院改革試點醫(yī)藥分開的節(jié)點上，北醫(yī)股份為天壇醫(yī)院引入“藥庫現(xiàn)代化管理服務(wù)”項目；國藥集團為鄭州7家醫(yī)療機構(gòu)提供采購平臺，實現(xiàn)藥品零庫存管理的“鄭州模式”；九州通與北京北大人民醫(yī)院共建的“醫(yī)院物流信息管理平臺”；廣藥集團為醫(yī)療機構(gòu)提供的庫存管理、條碼、射頻等信息化手段……
    王高俊指出，醫(yī)藥流通企業(yè)的發(fā)展不能局限在“搬運工”層次上。從國外的先進經(jīng)驗來看，醫(yī)藥流通企業(yè)在當前醫(yī)藥行業(yè)的“窗口期”，應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變自己的發(fā)展方式，緊跟時代步伐，在強化硬件設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，把服務(wù)做上去才是硬道理。目前，國藥、北醫(yī)、九州通等公司把自己的物流服務(wù)賣給醫(yī)院，幫醫(yī)院管理藥庫，這是一種新的嘗試。醫(yī)藥流通企業(yè)的趨勢必將是以“高質(zhì)量服務(wù)、高科技運作、高集中發(fā)展”為主要特征。最主要的是把服務(wù)真正的做到實處，即幫助客戶打造一個能夠持續(xù)贏利和生存的模式，這是最好的服務(wù)客戶的方式。
    然而，對此也有人提出了擔憂。一位業(yè)內(nèi)人士指出，“醫(yī)藥物流延伸服務(wù)”這種模式是很好的方向，物流管理已成為了醫(yī)藥流通公司切入醫(yī)院終端的最好入口，但應(yīng)該是打造一個開放的平臺。如假借延伸服務(wù)而實施終端控制就是一種“新型壟斷”的做法。
    作為藥事服務(wù)代表的南京醫(yī)藥除了為托管醫(yī)院提供藥品管理、信息服務(wù)外，還幫助托管醫(yī)院進行藥品采購，醫(yī)院提供所需藥品的清單，南京醫(yī)藥以訂單為導(dǎo)向，向上游生產(chǎn)廠家采購。因此，有人擔心藥房代管可能會讓醫(yī)院和醫(yī)藥公司成為利益共同體，導(dǎo)致雙方共同商議用藥目錄，從而影響藥品的供應(yīng)問題。
    事實上，為醫(yī)院提供藥事服務(wù)和提供產(chǎn)品配送是兩件不同的事。耿鴻武表示，現(xiàn)階段的醫(yī)院物流延伸必須避免通過物流延伸形成供貨壟斷，即壟斷醫(yī)院藥品供應(yīng)權(quán)，最終贏得終端的控制權(quán)。
    “壟斷是藥品流通萬惡之源。凡是憑借行政地位和資本實力創(chuàng)造新壟斷的，就應(yīng)引起高度警惕。任何新技術(shù)、新模式無非是一種工具。如果以新技術(shù)、新模式之名謀求新的壟斷性競爭地位的，或者借著國家醫(yī)藥流通集約化之名義謀求競爭壟斷的，都不應(yīng)該是積極的行為。用資本和權(quán)利打殺的競爭機制，結(jié)果是社會效能下降，腐敗重新滋生�！笔啡f奎說。
    盡管專家們對這一新型探索模式還有異議，但伴隨而來的藥品供應(yīng)鏈的變奏，卻是一個不爭的事實。傳統(tǒng)的運營模式贏利空間日益狹小，在行業(yè)利潤空間逐漸縮水的今天，倒逼流通企業(yè)去探索新的發(fā)展模式。依托醫(yī)院信息化藥庫的技術(shù)支持，首創(chuàng)由流通企業(yè)牽頭的“供應(yīng)鏈服務(wù)”，使醫(yī)藥供應(yīng)鏈實現(xiàn)“第二次飛躍”，為醫(yī)藥現(xiàn)代流通競爭輸入一股新鮮的血液……
    事實上，高藥價依舊是短時間無法“駕馭”的難題。要解決這個問題，需要打一個組合拳，并不是單純的醫(yī)藥價格改革，而是關(guān)系到藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、零售終端、醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)動；以及從醫(yī)藥（器械）、藥品價格定價機制、醫(yī)療機構(gòu)改革、醫(yī)藥流通體制等各方面的協(xié)調(diào)一致。但最根本的還是體制改革，這或許需要一個長期的過程，短時間之內(nèi)不可能得到解決。否則，舊的問題解決了，新的問題還會不斷出現(xiàn)，甚至有些矛盾還會激化。