□信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司張廣才
    【案例】某大型物流企業(yè)，為提高員工的權(quán)益保障水平，轉(zhuǎn)移在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生的人身意外事故風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)多方比較，今年3月份為員工集體投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。每人保險(xiǎn)費(fèi)100元，保障意外身故、意外殘疾和意外住院津貼補(bǔ)助三項(xiàng)責(zé)任。今年7月份，該企業(yè)一位搬運(yùn)工王某在住所上衛(wèi)生間時(shí)突然暈倒，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。
    隨后被工友送往醫(yī)院搶救治療，經(jīng)醫(yī)院診斷，確診為二期高血壓、左丘腦出血。王某共住院1個(gè)多月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)多元，而且醫(yī)生說(shuō)還要繼續(xù)觀察治療，高額的醫(yī)療費(fèi)用一下子讓王某陷入了困境。
    王某來(lái)自農(nóng)村，沒(méi)有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來(lái)源，雖然在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合，但新農(nóng)合僅僅報(bào)銷(xiāo)了不到30%的醫(yī)療費(fèi)用，看病幾乎花盡了他所有的積蓄。他所在公司發(fā)起了募捐倡議，但募捐到的幾千元對(duì)于昂貴的醫(yī)療費(fèi)來(lái)說(shuō)只是杯水車(chē)薪。這時(shí)他們想起了向保險(xiǎn)公司索賠，理賠申請(qǐng)事由是：由于王某一直身體健康，現(xiàn)在突然摔倒（注意，在申請(qǐng)時(shí)沒(méi)說(shuō)突然暈倒），請(qǐng)保險(xiǎn)公司按合同條款規(guī)定的意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在接到王某理論理賠申請(qǐng)后，詳細(xì)查看了他的住院病歷，在診斷證明上清楚寫(xiě)著 “高血壓二期、左丘腦出血”，這是典型的因疾病導(dǎo)致的昏厥，不屬于“意外傷害”范疇。
    所以，保險(xiǎn)公司出具了書(shū)面的拒賠通知書(shū)。接到通知書(shū)后，這家物流公司的老板十分不理解——這明明是意外事件，怎么就不算意外傷害了呢？
    針對(duì)上述案例，我們請(qǐng)保險(xiǎn)界的專業(yè)人士進(jìn)行了解釋。人身保險(xiǎn)合同中對(duì)“意外傷害”是這樣定義的：“意外傷害”是指 “外來(lái)的”、“突發(fā)的”、“非本意的”、“非疾病的”，使身體受到傷害的客觀事件。這里有幾個(gè)關(guān)鍵詞 “外來(lái)的”、“突發(fā)的”、“非本意的”和“非疾病的”。上述案例中，王某發(fā)生的事故屬于“突發(fā)的”和“非本意的”，但卻不是“外來(lái)的”和“非疾病”的。首先，高血壓引發(fā)的昏厥是由身體內(nèi)部器官和循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致的，不是外界因素導(dǎo)致的；其次，他被醫(yī)院診斷為“高血壓二期”這屬于疾病的范疇。所以，保險(xiǎn)公司的拒賠理由充分。
    另外，不是所有的“意外傷害”都屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)范疇，一般在保險(xiǎn)合同中對(duì)下列事項(xiàng)都列入“免除責(zé)任條款”：
    1.投保人或被保險(xiǎn)人的故意隱瞞、欺詐行為；
    2.投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、傷害；
    3.被保險(xiǎn)人犯罪、企圖犯罪、拒捕；
    4.被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
    5.被保險(xiǎn)人因精神疾患導(dǎo)致的意外；
    6.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；
    7.被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩；
    8.被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；
    9.被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
    10.被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；
    11.被保險(xiǎn)人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽(yáng)性）期間；
    12.其他約定事項(xiàng)。
    物流企業(yè)屬于高危行業(yè)，企業(yè)除了應(yīng)為員工購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)外，還可以根據(jù)自身情況及條件有針對(duì)性地購(gòu)買(mǎi)部分商業(yè)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)或住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)，以彌補(bǔ)社保及新農(nóng)合在醫(yī)療保障方面的不足。